Приложение № 1

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

В ГОРОДСКОМ КОНКУРСЕ СРЕДИ СМИ НА ЛУЧШЕЕ ПРОИЗВЕДЕНИЕ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕПУТАТОВ АРХАНГЕЛЬСКОГО ГОРОДСКОГО СОВЕТА ДЕПУТАТОВ В 2006 ГОДУ

в номинации «________________________________»

N	Название пункта	Описание
1	Перечень публикаций/передач с указанием даты публикации/выхода в эфир
2	Краткое описание работы (аннотация)

Информация о СМИ

N	Название пункта	Описание
1	Название полное
2	Адрес почтовый
3	Адрес электронный
4	Сайт в интернете
5	Руководитель организации
6	Телефонный код
7	Телефон
8	Ответственное за участие в конкурсе лицо
9	Контактная информация ответственного лица	Телефон рабочий
Телефон домашний
Телефон мобильный
Электронный адрес

Реквизиты СМИ для перечисления денежных премий

Полное наименование организации
Юридический адрес
Фактический адрес
Идентификационный номер (ИНН)
КПП
Платежные реквизиты
Расчетный счет
Полное наименование банка
Корреспондентский счет
БИК
Руководитель
Главный бухгалтер

____________________________________________________________________________

_{(название СМИ)}

предупреждено о соблюдении Закона «Об авторских правах», не возражает против некоммерческого использования материалов, представленных на конкурс, для публикаций в электронных и печатных изданиях с указанием названия СМИ, подтверждает правильность предоставляемых данных, дает согласие в том, что данные будут внесены в базу данных.

Дата подачи заявки

Подпись руководителя организации

М.П.